נייר עמדה – תקנות ביטוח בריאות ממלכתי להגבלת מעבר מבוטחים בין קופות החולים

על העמותה

האינטרס שלנו – הלובי שלך בכנסת הינה עמותה המבוססת מימון המונים ששמה לה למטרה לייצג את הציבור הרחב בתהליכי קבלת ההחלטות אל מול קבוצות הלחץ.

ניתן לקרוא עלינו עוד באתר העמותה: https://our-interes.com/

 

מערכת הבריאות הציבורית בישראל – רקע

מערכת הבריאות בישראל מורכבת ממספר גדול של מתקני בריאות – מרפאות ובתי חולים. מרביתה מתארגנת ומתבצעת באמצעות קופות חולים – “שירותי בריאות כללית”, “שירותי בריאות מכבי”, “מאוחדת” ו”לאומית”. הקופות משרתות את ציבור החולים במרפאות שבבעלותם או בניהולם ומפנות את החולים הנזקקים לטיפול אשפוזי בבתי החולים, אשר חלקם גם הוא בבעלות הקופות, ובמיוחד בגדולה שבהם, שירותי בריאות כללית. על פי נתונים אלה, ניתן היה לצפות שיתקיים מערך מפורט ומסודר של כללי תפעול וניהול של הקופות. דו”ח מרכז טאוב מראש שמערך כזה לא מתקיים – הבעלות על הקופות איננה ברורה וכך גם המבנה הניהולי שלהם.[1]

בתוקף אחריותן מוציאות קופות-החולים כ-80 אחוז מכלל ההוצאה הציבורית על שירותי רפואה, שהם כ-55 אחוז מההוצאה הלאומית לבריאות. הן אחראיות למעשה לכ-5 אחוזים מסך התוצר הגולמי בישראל. למרות טיפולן של קופות-החולים בנושא רב משמעות ולמרות משקלן הכבד בחברה ובכלכלה, דרכי בחירת מועצות המנהלים שלהן ובחירת המנהלים, וכן גם אופי הבקרה הציבורית עליהן, לוקים בהעדר הליכים מספיקים.

 

הבעייתיות ההיסטורית בהיעדר מנגנון שוק חופשי בשירותי הרפואה

“קופת-חולים” או בכינויה הגנרי –  MHO( (Maintenance Health Organization מאגדת בצורה כזו או אחרת קבוצת מבוטחים ונותני שירות בעלי זיקה משותפת. התאגדות כזאת מבטאת, לרוב, חוסר שביעות רצון קבוצתי מתוצאות תפקודו של השוק החופשי. ביישוב היהודי שקדם למדינה היה משנה תוקף להתאגדויות כאלו, הן שהולידו את קופות-החולים בישראל.

התאגדויות כאלה, מעצם טיבן, יוצרות צורך במנגנונים ובתהליכים פוליטיים פנימיים לקבוצה, כדי שיחליפו את מנגנון השוק החופשי בהבטחת אחריות ללקוח או לחבר. המצב עלול להיות בעייתי בתחום ההתאגדות לצורך שירותי רפואה, מפני שהקבוצה עשויה למנוע, כניסה ויציאה חופשיות של חברים. במצבים אלה צפויות להתפתח קבוצות אינטרס – כפי שקרה בעבר בישראל – אשר עלולות להטות את מדיניות הארגון ולפגוע בציבור הלקוחות שלו. חוק ביטוח בריאות ממלכתי בא להציע פתרון לבעיה זו.[2]

 

 

 

הפתרון של חוק ביטוח בריאות ממלכתי

חוק ביטוח בריאות ממלכתי יצר תשתית מתאימה למנגנון של שוק חופשי. מצד אחד, הוא הרחיב את האחריות של כל קופה לא רק לחבריה אלא לכלל תושבי המדינה, המממנים את מערכת שירותי הרפואה. מצד שני, הוא חיזק, ואף הצמיח, מנגנון שוק בין הקופות, המאפשר לאזרח “לגמול” לקופה, שאיננו שבע רצון ממנה ולעבור לקופת חולים אחרת.[3]

 

מיתוס היעדר תקצוב מספק למערכת הבריאות

היקף המימון הציבורי של שירותי בריאות התאפיין בעשור האחרון במגמת עלייה ביחס לתוצר.[4] על פי פורום קהלת בין השנים 2007-2017 גדלה ההוצאה הציבורית לבריאות מ–4.26% מהתוצר ל–4.71% מהתוצר — גידול של 11% — וחזרה לרמה הגבוהה שאפיינה את סוף שנות ה–90.

השוואה פשוטה של ההוצאה הלאומית והציבורית על בריאות, שלפיה ההוצאה בישראל (ביחס לתוצר) נמוכה מממוצע מדינות OECD, אינה מתחשבת בהבדלים שמשפיעים על ההוצאה, כמו הרכב הגילים, מבנה מערכת הבריאות, מבנה התעסוקה וכו’.[5]

רמת השירות לאזרח היא פונקציה של שני רכיבים: גובה התקציב ומידת היעילות של המערכת, הנגזרת מהתמריצים של הכוחות השונים הפועלים בתוכה. הגדלת תקציב יכולה להיתרגם לזמני המתנה קצרים יותר לניתוחים, אך גם למשכורות גבוהות יותר לצוות הרפואי, לרכש לא מוצדק של טכנולוגיות יקרות או להגדלת מנגנון השיווק לגיוס חברים בקופה.[6]

 

הגבלת המעברים בין קופות החולים עקב משבר הקורונה

עקב התפשטות נגיף הקורונה והצורך בהשקעת משאבים רבים של הקופות בהתמודדות עם התפשטות הנגיף מבקש משרד הבריאות להגביל באופן זמני את המעבר בין קופות החולים באמצעות תיקון לחוק בריאות ממלכתי. משרד הבריאות מנסה להצדיק את המהלך בטענה כי גיוס וקליטת מבוטחים חדשים דורשים משאבי ניהול וכוח אדם מהקופה, גם כוח אדם מנהלי לתיאום המעברים וכן תשומת לב ראשונית מוגברת של כוח האדם הרפואי כדי לבצע הערכה ראשונית למטופלים החדשים. לטענת המשרד קופות החולים משקיעות את תשומות גבוהות ה”שיווק אגרסיבי” על חשבון בריאות הציבור.

אך כפי שהסברנו לעיל מטרתו של החוק לביטוח בריאות הממלכתי מלכתחילה הייתה ליצור מנגנון שוק חופשי באמצעות מתן אפשרות ללקוחות לעבור בין הקופות ולקבל שירות טוב יותר. דווקא בעת הזו, הציבור מודד את קופות החולים על סמך השירות שהוא מקבל בכל הנוגע למשבר הקורונה ובכלל. התחרות היא התמריץ למתן שירות איכותי למבוטחים, ללא תחרות או בהינתן תחרות מוגבלת, איכות השירות לציבור עשויה להיפגש משמעותי.

 

צעדים אופרטיביים

לאור כל אלו, אנו סבורים שיש שהחקיקה המוצעת תפגע בציבור המבוטחים, הן בזכותם לבחור את שירותי הבריאות המתאימים להם, הן ברמת השירות הניתן על ידי הקופות והן בבריאות הציבור. אנו קוראים לשמר את מנגנון השוק, לאפשר לאזרחים לעבור בין קופות החולים ללא מגבלות ובאמצעות תנאי השוק החופשי לתמרץ את קופות החולים לתת שירותי בריאות טובים יותר בשעת המשבר הנוכחי.

 

 

[1] מרכז טאוב, ניהולן הציבורי של קופות החולים בישראל, מבוא.

[2] מרכז טאוב, ניהולן הציבורי של קופות החולים בישראל, עמוד 7.

[3] חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ”ד 1994

[4] ההוצאה הלאומית לבריאות 2017-1962, הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה.

[5] מערכת הבריאות גוססת? כדאי להסתכל לנתונים בעיניים, פורום קהלת.

[6] האם תוספת תקציב היא הדרך לשפר את שירותי הבריאות?, פורום קהלת.